Transitie naar de Standaarden Baby Friendly

Certificeringsproces

Transitie naar de standaarden van Baby Friendly Nederland

Sinds 1 juli 2017 vindt de certificering plaats op basis van de vijf  Baby Friendly Standaarden. Hiervoor werd er gewerkt met de Tien Vuistregels. Om als organisatie te kijken of u voldoet aan de nieuwe standaarden is er een stappenplan gemaakt voor de transitie certificering onder Zorg voor borstvoeding naar certificering onder Baby Friendly kunt u uitgebreid in dit document vinden (PDF).

Over het waarom van de veranderingen kunt u hieronder en hier meer lezen.


werk in uitvoering (de opsommingen en citaten krijgen nog een andere lay-out)

Van Zorg voor Borstvoeding naar Baby Friendly

Zorg voor borstvoeding is Baby Friendly Nederland geworden. De nieuwe website is in de lucht. Wie Zorg voor borstvoeding zoekt, wordt doorgeleid naar de website van Baby Friendly Nederland. De stukken over certificering en over de transitie van certificeren onder Zorg voor Borstvoeding naar certificeren onder Baby Friendly Nederland zijn in de nieuwe website opgenomen. Laat het ons weten als u op de nieuwe site informatie mist. Hieronder leest u over hoe de Baby Friendly Standaarden zijn ontstaan en over de rol van de WHO Code binnen de Baby Friendly Standaarden.

Samenvatting

De voorlichtingsplicht is verruimd. Toegevoegd zijn de fysiologische blauwdruk van de baby, hechting en het effect van pijnstilling bij de baring op de start met voeden. De fysiologische blauwdruk van de baby (de grijpreflex, de loopreflex, de aanhapreflex etc) is volledig ingesteld op het krijgen van borstvoeding. En kort na de geboorte krijgt het leeuwendeel van de kinderen ook borstvoeding. In lijn met de  Pledge van het Nationaal Platform Borstvoeding, wil ook Baby Friendly Nederland dat er minder vrouwen na korte tijd stoppen met het geven van borstvoeding. Zodat ouders hun eigen doelstellingen bereiken en zich niet door omstandigheden genoopt voelen om over te stappen naar gemengde voeding of om te stoppen met borstvoeding. In het belang van baby’s moeten alle ouders geadviseerd krijgen om hun kinderen veel kleine voedingen te geven en het aantal voedingen per etmaal aan te passen als de groei van het kind daartoe aanleiding geeft. Bij de toetsing wordt beoordeeld of ouders die geen borstvoeding geven dezelfde voorlichting over de behoeften van hun kind en de verzorging hebben gehad als voorheen enkel de ouder die werden getoetst onder de 10 Vuistregels. Zo is normaal babygedrag, dat we het beste kennen van de begeleiding bij borstvoeding de norm en de meetlat, door nadruk op de fysiologische blauwdruk en responsiviteit.

 

 

De aanleiding

Op 23 januari 2009 werd in een Vergadering tussen Nederland en de UN Commissie voor het Kinderrechtenverdrag de situatie in Nederland besproken. Deze vergadering was in het kader van de derde Periodieke Rapportage over de periode voor 2009.Commissielid en rapporteur Ms Herczog, beschreef de situatie in Nederland als volgt:

Breastfeeding rates in the Netherlands were low considering the high percentage of child-friendly hospitals. In the Netherlands, there was no ban on advertising milk formula,despite a WHO recommendation to that effect.

 

De omstreden Peiling Melkvoeding 2015 (zie hierna) meldde dat het landelijk gemeten percentage vrouwen dat onmiddellijk na de bevalling begint met borstvoeding sinds 2002 vrijwel stabiel rond de 80% is gebleven. Ook bleek dat een groot percentage stopt met het geven van borstvoeding, ruim voordat de baby 1 jaar en zuigeling-af is. Dat betekent dat gezinnen die kiezen voor borstvoeding en beginnen aan borstvoeding, op een zeker moment overstappen naar kunstmatige zuigelingenvoeding. We zien hierin een behoefte aan continuïteit van zorg. Tot slot vermeldde de Peiling in 2015 ook dat het voor het eerst geen relatie kon worden aangetoond tussen het krijgen van gecertificeerde zorg van een verloskundigenpraktijk (minder dan 20% gecertificeerd) of kraamzorgorganisatie (meer dan 80% gecertificeerd) en het starten van borstvoeding.

Deze gebeurtenissen ware aanleiding om de te kijken wat Zorg voor borstvoeding (de voorloper van Baby Friendly Nederland) na 20 jaar op dezelfde weg kon veranderen, om het speelveld te beïnvloeden waarin vrouwen zolang borstvoeding kunnen geven als zij zelf willen.

De redenen voor verandering

De redenen om de grondslag voor de certificering te willen veranderen zijn:

  • Gewenst: minder polarisatie tussen ouders onderling en zorgverleners over en weer over de tegenstelling borstgevoede baby en kunstgevoede baby. Die polarisatie gaat ten koste van een heldere blik op wat baby’s nodig hebben. Het belang van baby’s moet voorop staan (en niet de voedingskeuze).
  • De stagnatie en afname van de borstvoedingsinitiatiecijfers en in de periode daarna.
  • De handhaving van de WHO Code is zwak in Nederland, dat heeft gevolgen voor  de beschikbaarheid van objectieve informatie over babyvoeding voor kinderen van 0-2 jaar.
  • Een nieuw elan: De situatie waarvoor het BFHI programma in het leven werd geroepen, is drastisch veranderd. 20 jaar na het oproepen tot het wijzigen van routines in de geboortezorg die borstvoeding ondermijnen, is gezinsgerichte zorg meer en meer standaard geworden. Baby’s liggen niet meer routinematig gescheiden van hun moeder en 4-uurs voedingsschema’s zijn een uitzondering geworden.

 

De redenen voor de gelegde accenten

De lage certificatiegraad van de JGZ (14%) is één van de grootste zorgen, omdat goede begeleiding door de JGZ van cruciaal belang is voor voortgezette borstvoeding. Baby Friendly Nederland wil dan ook een zwaarder accent leggen in de Standaarden op het grotere kind en voortgezette borstvoeding in combinatie met de introductie van vaste voeding.

Door de blauwdruk van de baby als basis te nemen bij de Standaarden, komt er meer informatie beschikbaar komt voor ouders over normaal babygedrag. De veel genoemde redenen om te stoppen met borstvoeding -eerder dan het doel dat ouders zich hadden gesteld- om redenen die meer met baby’s dan met borstvoeding te maken hebben, liggen dan minder voor de hand. De gesprekken tussen zorgverleners en ouders kunnen dan ingaan op wat voor een baby normaal is, in plaats van op wat borstvoeding van een moeder vergt. Zorg verlenen in overeenstemming met de blauwdruk van de baby is vanzelfsprekende basiszorg en geen gouden standaard.

De preventie van hechtingsproblemen speelt een belangrijke rol bij het werk van de JGZ. Echter meer in de sfeer van risicobeheersing en interventie, dan dat er beleidsregels zijn tot bevordering van een goede hechting. Het belang van baby’s vraagt dat we werk maken van goede hechting. Responsief ouderschap en goede hechting leidt tot verantwoordelijke, goed ontwikkelde burgers.

Telkens weer blijkt dat de maatschappij het ouders niet makkelijk maakt om borstvoeding onderdeel van het leven van het jonge kind te laten zijn, zie bijvoorbeeld de oproep in de Lancet tot vermindering van de invloed van de industrie op de zorg.Breastfeeding has often been described as cost free. It is not free. Breastfeeding requires investment to overcome the socio-political barriers that exist in many countries (…)

De Lancet Serie over borstvoeding beschrijft 6 maatregelen die moeten worden genomen om borstvoeding ook in welvarende landen te bevorderen en te beschermen. Het is aan overheden om de voorgestelde maatregelen te nemen. Baby Friendly Nederland beoogt een bijdrage te leveren aan een 4 van de 6 maatregelen. Door de blauwdruk van de baby’s als basis te stellen voor de toetsing van de begeleiding bij borstvoeding en bij zowel kunstvoeding (product) als flesvoeding (moedermelk, donormelk, kunstvoeding), wordt fysiologisch babygedrag genormaliseerd. Normaal gedrag is dan geen reden om te twijfelen aan melkproductie en evenmin een reden om vervroegd over te stappen. Omdat begeleiding bij kunstvoeding onderdeel is van het Baby Friendly certificaat, is Baby Friendly Nederland gesprekspartner op het gebied van kunstvoeding in diverse gremia, waardoor de kennis van de WHO Code op die plekken (meer dan voorheen) aan tafel komt.

Bij de implementatie van de 10 Vuistregels voor het Welslagen van Borstvoeding zijn deze indertijd toegeschreven naar de Nederlandse situatie. In 1995 vond een groot deel van de bevallingen niet in het ziekenhuis plaats en werd de kraamtijd grotendeels thuis doorgebracht. De 7 Stappen voor de JGZ zijn indertijd door Nederland en de UK ontwikkeld. De door WHO/UNICEF gemandateerde country coordinators hebben de ruimte om de beleidsregels aan te passen aan nationale verschillen, zodat de essentie van het programma het best tot zijn recht komt. De originele 7 Stappen voor de JGZ zijn –net als de 10 Vuistregels- onder gebracht in de Baby Friendly Standaarden.

Proces en consultatie

Bij het opstellen van de nieuwe standaarden is gekeken naar de opvolgende aanpassingen en uitbreidingen van de 10 Vuistregels, zoals Moedervriendelijk Ziekenhuis, Borstvoeding bij HIV en Borstvoeding en neonatologie. De conceptversie van de Standaarden is in een overleg met verschillende stakeholders besproken. Aan het stakeholdersoverleg namen (onder andere) de VBN, LLL, de NVL, de KNOV deel. En verder de overige beroepsorganisaties die ook in het Nationaal Platform Borstvoeding zitten. Zij meenden dat de voorgestelde Standaarden –die naast de begeleiding bij borstvoeding de focus hadden op moedervriendelijk bevallen- meer op voeding zouden moeten focussen. De standaarden zijn in lijn met deze suggesties aangepast. Voorlichting vooraf over het effect van farmacologische en niet farmacologische vormen van pijnstilling is gehandhaafd uit de standaarden voor het Moedervriendelijke Ziekenhuis. Hieraan werd toegevoegd “effect op de start met voeden”. Voorts zijn de standaarden voorgelegd en besproken met UNICEF, de LBR en verzekeringsmaatschappijen. Naar aanleiding van deze consultatieronde zijn wijzigingen in de bewoordingen gemaakt.

De Vijf Standaarden behelzen

  • de 10 Vuistregels, inclusief ketenzorg en voorlichtingseisen over fop- en flessenspenen
  • de 7 Stappen, inclusief de combinatie borstvoeding en werk prenatale voorlichting op het gebied van effect op de start met voeden door pijnstilling bij de bevalling
  • hechting in de zwangerschap en na de bevalling
  • begeleiding door zorgverleners bij kunstvoeding

 

Om duidelijke te maken hoe de 5 Standaarden moeten worden gelezen, zijn er 3 leidende principes aan toe gevoegd, die voortvloeien uit (artikel 24 van) het Kinderrechten Verdrag:

  1. Elk kind heeft recht op een optimale start in het leven, in overeenstemming met zijn fysiologische blauwdruk.
  2. Ouders worden met respect behandeld met inachtneming van hun culturele achtergrond en ondersteund in hun eigen keuzes op grond van objectieve informatie zodat zij hun kinderen optimaal kunnen voeden in de eerste levensjaren.
  3. Goede voedingsgewoontes, en in het bijzonder het geven en krijgen van borstvoeding, zorgen voor optimale gezondheid van moeder en kind.

 

Omstreden peiling melkvoeding

Wat betreft Baby Friendly Nederland is de Peiling Melkvoeding 2015 omstreden en geeft de peiling een vertekend beeld, zowel op het punt van (1) borstvoedingsinitiatie, (2) exclusieve borstvoeding bij 6 maanden, als bij (3) relevantie van certificering.

De peiling is tot stand gekomen door via JGZ-locaties die zichzelf hadden aangemeld, verspreid door Nederland aan meer dan 16.500 moeders met een zuigeling tot 7 maanden oud, te vragen mee te werken aan een vragenlijst. 2.616 mensen zijn begonnen met het invullen van de vragenlijst. Niet iedereen maakte de vragenlijst af en uiteindelijk werd de analyse gebaseerd op slechts 1.740 ingevulde vragenlijsten. Zorg voor Borstvoeding heeft vooraf feedback gegeven op de te stellen vragen en haar bezorgdheid uitgesproken over het grote aantal vragen die stilstonden bij een gezonde levensstijl op het gebied van alcoholgebruik en roken. Dit vanuit de aanname dat door de vele vragen naar een gezonde levensstijl er een bias zou ontstaan waardoor meer vrouwen met een gezonde levensstijl (die meer belang hechten aan borstvoeding) de vragenlijst zouden completeren.

Bij de Peiling Melkvoeding van TNO in 2015 bleek dat wederom het gemiddelde percentage van vrouwen die met borstvoeding begint op 80% uitkwam. Dit initiatie percentage is volgens de opstellers van het rapport sinds 2002 stabiel gebleven. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS StatLine) laat in de periode van 2001-2013 een aflopend initiatiecijfer zien van 74,6% naar 73,5%.

Bij de Peiling werd gemeten dat met 6 maanden 39% van de vrouwen exclusief borstvoeding geeft. Zorg voor borstvoeding/Baby Friendly Nederland heeft inzicht in hele andere cijfers: in het GenerationR cohort bleek dat slechts  1,4% bij 6 maanden nog exclusief borstvoeding kreeg (tabel 1). De cijfers van gecertificeerde JGZ organisaties staven deze orde van grootte en laten 1-4% exclusieve borstvoeding zien. Een factor 10 verschil tussen 39% en 4% is té groot om geloofwaardig te zijn.

De relevantie van certificering voor goede borstvoedingsuitkomsten werd bevestigd in een recente publicatie. Er werden Zwitserse ziekenhuizen onderzocht die ooit waren gecertificeerd, maar het certificaat hadden laten verlopen. Onderzoeker Anna Spaeth schrijft:

Key messages:

  1. Babies are breastfed the longest when they are born in currently designated Baby-Friendly Hospitals and achieve high compliance with monitored Baby-Friendly practices.
  2. The Baby-Friendly Hospital designation may have a sustained effect on continued breastfeeding, as babies born in former BFHs were breastfed longer than babies born in never accredited hospitals.
  3. The number of Baby-Friendly practices experienced is positively associated with exclusive breastfeeding duration.

 

Voorlichting over borstvoeding

De WHO Code is via Standaard 1 net als voorheen de basis van het certificaat. De WHO code geldt niet alleen binnen gecertificeerde organisaties, maar is van toepassing op de gehele gezondheidszorg. Op grond van de WHO Code is het bijvoorbeeld niet toegestaan om in het kader van Wereld Borstvoeding Week cadeautjes uit te delen van een fabrikant van flessen en spenen. Evenmin horen tassen met logo’s van fabrikanten van materialen thuis in de gezondheidszorg in het algemeen en in gecertificeerde organisaties in het bijzonder.

Onveranderd is gebleven dat voorlichting over kunstvoeding enkel kan worden gegeven in individuele situaties. Niet alleen door het BFHI programma worden eisen gesteld aan de te verstrekken informatie, ook de wet stelt eisen: in de Multidisciplinaire Richtlijn Borstvoeding is de relevante regeling terug te lezen. De minimaal verplichte informatie kan het best worden gegeven in de vorm van een counselingsgesprek.

Een heel aantal over te brengen zaken waarover ouders moeten worden voorgelicht zijn van toepassing op alle baby’s en kunnen in een groepsvoorlichting worden besproken. Bijvoorbeeld hoe vaak per etmaal baby’s eten nodig hebben en dat baby’s tijdens een voeding af en toe moeten pauzeren, over de aanhapreflex en de zuigreflex, hoelang een voeding duurt, hoe je kijkt naar de groei en de ontlasting/mictie om te bepalen of een baby meer of minder eten nodig heeft, etc. Met het oog op de Warenwettelijke voorschriften en de WHO Code kan een zorgverlener in een groepsvoorlichting niet ingaan op het bereiden, bewaren of geven van kunstvoeding. Door in de groepsvoorlichting zoveel mogelijk overkoepelende informatie te verschaffen over normaal babygedrag is er minder tijd nodig tijdens het counselingsgesprek over kunstvoeding. Doorverwijzen naar de hulplijnen van verschillende merken kunstvoeding en drogisterijen is meewerken aan een overtreding van de WHO Code en derhalve niet toegestaan.

Taalgebruik

In de Standaarden is ervoor gekozen om zoveel mogelijk het overkoepelende woord voeding te gebruiken. Overal waar voeding staat kan worden begrepen: borstvoeding, tenzij uit de context moet worden begrepen, moedermelkvoeding, kunstvoeding of vaste voeding. Soms is het noodzakelijk onderscheid te maken en een bepaalde vorm of type voeding te benoemen.

Daarnaast worden zij voorgelicht over de effecten van de voedingskeuze en krijgen vaardigheden aangeleerd om de voeding van hun keuze te kunnen geven.

De neutrale formulering betekent niet dat de evidence is veranderd! Deze formulering biedt meer ruimte voor een woordkeuze die passend is voor de doelgroep van de gecertificeerde organisatie: effecten in plaats van voordelen.Voeding: zo is er ruimte om naar eigen inzicht te spreken over “de effecten van borstvoeding en geen borstvoeding” of over “de risico’s van kunstvoeding”.

De Nederlandse borstvoedingsinitiatiecijfers zijn dalend en daarnaast krijgen er maar weinig kinderen een jaar of langer borstvoeding, waardoor veel baby’s na een zekere periode van borstvoeding, kunstvoeding krijgen. De WHO Code gaat over alle voeding tot en met twee jaar en alle voeding die een voeding aan de borst kan vervangen. Dat is een reden geweest om in de Standaarden meer nadruk te leggen op voeding voor het oudere kind. Ouders hebben in genoemde situaties onafhankelijke informatie en begeleiding nodig voor het geven van kunstvoeding en de introductie van vaste voeding, desgewenst in combinatie met voortzetting van borstvoeding. In de huidige situatie kunnen ouders binnen de gezondheidszorg bij de (veelal niet gecertificeerde) JGZ organisaties terecht.

Baby Friendly Nederland is in overleg met de KNOV en het Voedingscentrum om materiaal (folders, web content, e-learning) te ontwikkelen dat in overeenstemming is met de WHO Code en gaat over het voeden met een fles.

Fysiologie en dus borstvoeding als basis

Alle ouders moeten informatie krijgen over de onrijpheid van de baby bij de geboorte, dus behoefte aan frequente voedingen, huidcontact, voedingssignalen en voedingsreflexen. Dit betekent expliciet ook de behoefte aan borstvoeding. De definitieve keuze zou zoveel mogelijk opgeschort moeten worden, zodat er in het eerste uur ruimte voor twijfelaars is om de baby zijn gang te laten gaan aan de borst. In het dossier van de aanstaande ouders kan de zorgverlener noteren waar de ouders staan ten opzichte van de voedingskeuze. Iemand die twijfelt kan bijvoorbeeld laten noteren 70 KV/30 BV. Dat helpt bij de organisatie van het eerste uur en biedt ook houvast voor een gesprek over zorgen en opvattingen/misvattingen over wat jonge baby nodig heeft. Wanneer ouders expliciet vragen om voorlichting over kunstvoeding moet die 1 op 1 worden gegeven. Een standaard folder waarin zowel op borstvoeding als op kunstvoeding wordt ingegaan, is in strijd met het certificaat en ook in strijd met de Warenwettelijke voorlichtingsplicht.

Wat is waardevrije communicatie

Waardevrije communicatie betekent niet dat borstvoeding en alternatieven voor borstvoeding als gelijkwaardig moeten worden beschouwd of uitgedragen. De evidence voor borstvoeding is sterk. Waardevrije communicatie betekent dat persoonlijke ervaringen van de zorgverlener bij de begeleiding van ouders en hun baby’s geen rol spelen. Door open communicatie en actief luisteren, kan de zorgverlener ingaan op zorgen en misvattingen ontdekken. Dat geeft de kans om informatie te geven, die aansluit bij wat ouders al weten en aan te vullen wat ze nog niet weten of verkeerd begrepen hebben. Op deze manier kunnen ouders goed geïnformeerd een keuze maken. Het accent verleggen van leidend naar begeleidend communiceren is de sleutel bij de uitvoering van de ‘Baby Friendly’ standaarden.

Scholingen

Bij de organisatie van scholingen speelt de WHO Code ook een belangrijke rol. De WHO heeft ter verduidelijking uitleg gegeven over de verhouding tussen de Code en gesponsorde scholingen.

Door de industrie gesponsorde scholingen zijn, zowel voor de ontvangende organisaties, als voor de sprekers, organisatoren en deelnemers, problematisch zie ook de Guidance (punten 16 en 17). Vanwege de overtreding van de Code zijn er ook consequenties voor het verlenen of verlengen van het BFHI certificaat.Ter vermijding van belangenverstrengeling geldt hetzelfde voor accrediterende organisaties bij het aanvaarden van sponsoring of het verlenen van permanente educatie punten voor gesponsorde scholingen.

Toetsing

Door de principes, door de criteria en door de systematiek van toetsen wordt invulling gegeven aan de Standaarden. De ervaring zal leren wat de impact is van de veranderingen in het Baby Friendly programma op de ervaringen van ouders en de mate waarin kinderen borstvoeding krijgen. Organisaties die ervaring hebben met de audit op basis van de 10 Vuistregels, merken dat werken volgens de 5 Standaarden een uitbreiding is op de bekende manier van werken. Daarom is er een checklist, die de 10 Vuistregels als uitgangspunt neemt.

De toetsing nieuwe stijl, houdt in dat de ervaringen van ouders met de zorg zwaarder wegen dan de kennis van de medewerkers. Dus ten eerste moeten medewerkers de juiste kennis en vaardigheden hebben en ten tweede moeten zij de kennis en vaardigheden op de juiste manier overbrengen aan ouders.

Op de website staan de gecertificeerde organisaties vermeld. Bij het schrijven van dit stuk zijn alle organisaties gecertificeerd volgens de Tien Vuistregels (verloskundigen, ziekenhuis, kraamzorg) of Zeven Stappen (JGZ). Wanneer een organisatie met goed gevolg is getoetst volgens de Standaarden van Baby Friendly, is dit zichtbaar door middel van het Baby Friendly logo naast de naam van de organisatie.

Iedere gecertificeerde organisatie behoudt haar certificaat Zorg voor Borstvoeding tot de eerstvolgende audit. Bij gunstig resultaat van de eerstvolgende audit- wordt vervangen door het keurmerk Baby Friendly Nederland. Organisaties die niet willen wachten tot de eerstvolgende audit kunnen vervroegd een audit aanvragen. Op de website wordt aangegeven of een organisatie het Baby Friendly certificaat al heeft gehaald.